LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA
DIABETES MELITUS DIRUANGAN HAYAM WURUK
RSUD Dr.WAHIDIN SUDIRO
HUSODAO-MOJOKERTO
Oleh:
Enny masyrokhatin
12022
AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO
2014
ASUHAN KEPERAWATA PADA NY “ H”Dengan DIABETES MILITUS
Di RUANGAN HAYAM WURUK
NO.REG :
063529
RUANGAN :
HAYAM WURUK
TANGGAL
PENGKAJIAN : 13-JANUARI-2014
JAM : 11.00
WIB
DX : DM
1. PENGKAJIAN
A) DATA SUBJEKTIF
1.BIODATA
Nama
: Ny “H”
Umur
: 56 thn
Agama : Islam
Jenis kelamin : perempuan
Suku : WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jabon RT/RW 09/05
2.RIWAYAT KESEHATAN
a.Keluhan utama : px mengatakan mual muntah
sejak 3hari yang lalu dan nafsu makan menurun
b.Riwayat penyakit sekarang : px mengatakan
bahwa mual muntah sesak nafas sehingga keluarga memutuskan untuk membawa px ke
RS Dr wahidin sudiro husodo pada tanggal 05 januari 2014, jam 20.00 wib kemudian
setelah sampai di RS dr menyarankan
untuk Rawat inap.
c.Riwayat penyakit dahulu : px mengatakan
bahwa dahulu px pernah di rawat di rs yang sama dengan riwayat oenyakit DM
d. Riwayat penyakit keluarga : px
mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang memmpunyai pnyakit menurun yaitu DM
e. Pola kehidupan sehari-hari
Ø MAKAN
Sebelum MRS : px
mengatakan makan 3x sehari porsi makan cukup dengan menu (nasi,lauk
pauk,sayuran)
Selama MRS : px makanya
sedikit karena tidak enak hanya 4-5 sedok makan
Ø Pola Eliminasi
Sebelum MRS : px
mengatakan BAB 2x/hari dengan konsisten lunak warna kuning bau khas dan tidak
ada keluhan soal BAB
BAK 3-5x/hari warna
kuning bau khas tidak ada nyeri
Selam MRS : px mengatakan
bahwa BAB hanya 1x/2hari dengan konsisten lembek warna kuning bau khas tidak
ada nyeri
Ø Pola istirahat
Sebelum MRS : px
mengatakn kalau tidur siang biasanya jm 11.00-13.00 wib dan tidur malam jam 20.00-04.30 wib
Sekama MRS : px
mengatakan bahwa px susah tidur karna lingkungan/ruangan yang kurang nyaman
Ø Pola aktovitas
Sebelum MRS : px
mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
Selama MRS : px
mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur dan segala kebutuhan px dibantu
oleh keluarga dan tenaga medis
Ø Pola perawatab diri
Sebelum MRS : px mandi 3x/hari,sikat gigi 2x/hari,ganti
baju 1x/hari
Selam MRS : px hanya
diseka 2x/hari,tidak sikat gigi
B) DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan umum
Kesadaran umum : lemah
Kesadaran : komposmetis
Observasi : TD : 120/100 mmHg N: 78X/m
S: 36,4c GDA: 343
2.Pemeriksaan fisik
a.Inspeksi
b.Palpasi
c.Auskultasi
d.Perkusi
Kepala : simetris,tidak ada benjolan,bersih
tidak ada ketombe,tidak ada lesi,penyebaran rambut merata,warna hitam
Mata : simetris,konjungtiva merah
muda,skera putih
Telinga : simetris,tidak ada seruman
Hidung : simetris,tidak ada
sekret,tidak ada pernafasan cuping hidung
Bibir : tidak ada sianosis,tidak ada
luka
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Dada : simetris,terdapat suara
tambahan nafas/wheezing,tidak ada benjolan,
Abdomen :simetris,tidak ada nyeri
tekan,tidak ada odema,tidak ada bekas op,tidak ad luka,terdapat bising usus.
Genetalia : tidak terkaji
Ekstermitas : simetris tidak ada
odema,tidak ada luka,turgor kulit menurun,tangan kanan terpasang infus dan
ekstermitas bawah normal
DATA PENUNJANG
Tanggal : 05-01-2014
Pada: ny ‘h
|
NO
|
TES
|
HASIL
|
SATUAN
|
NORMAL
|
|
1
|
WBC
|
10,4
|
10 3/mm
3
|
3,5-11,5
|
|
2
|
RBC
|
4,48
|
10 6/mm
3
|
3,80-5,80
|
|
3
|
HGB
|
13,5
|
g/dl
|
11,0-16,5
|
|
4
|
HCT
|
38,4
|
%
|
35,0-50,0
|
|
5
|
PLT
|
115
|
L
|
150-450
|
|
6
|
PCT
|
-098
|
L%
|
|
|
7
8
9
10
11
|
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
|
86
30,0
35,1
148
8,5
|
Qm 3
Pg
H g/dl
Qm 3
|
80-100
26,5-35,5
31,5
55,5
11,0-16,0
6,5-11,0
|
DFF
|
NO
1
2
3
4
5
6
|
TES
%LYM
%MON
%GRA
#LYM
#MON
#GRA
|
HASIL
23,0%
5,2
71,8
2,3
0,5
7,6
|
SATUAN
%
%
%
10 3/mm 3
10 3/mm 3
10 3/mm 3
|
NORMAL
20,0-45,0
4,0-10,0
43,0-76,0
1,2-3,2
0,3-0,8
1,2-6,8
|
ANALISA DATA
|
Data penunjang
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
Ds : px mengatakan muntah-muntah 3-4x dan tidak mau makan
DO: KU /lemah
Kesadaran : komposmetis
TTV :
TD : 120/100 mmHg
N : 78 x/m
S : 36 C
GDA : 343
|
Mual muntah
|
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh
|
DX: Gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
INTERVENSI
|
NO
|
DX
|
TUJUAN
|
KH
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1
|
Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi
|
Px
terpenuhi kebutuhan nutrisinya.
Tidak
mual dan muntah lagi.
|
-lakukan
pendekatan pada px dan keluarga
-kaji intek dan
output makana
-kolaborasi dengan
ahli gizi
-anjurkan makan
sedit tapi sering
-kolaborasi dengn
dokter untukpemberian terapi.
|
-untuk
bisa kerja sama antara px,keluarga dan petugas kesehatan
-membantu
pemenuhan nutrisi dalam tubuh
-menentukan
makanan yang tepat
-untuk
meningkatkan selera makan px
-untuk
mempercepat kresemnuhan px.
|
IMPLEMENTASI
|
NO
|
TANGGAL/JAM
|
IMPLEMENTASI
|
TTD
|
|
1
2
3
|
13-01-2014
/08.00
14-01-2014
/ 16.00
15-01-2014
/14.00
|
INJEKSI
TTV: TD
120/100mmHg
S :
36,4 C
N :
78x/m
Memberikan
dorongan untuk makan sedikit sedikit
Injeksi
Ttv :
TD 120/90 mmHG
S: 36 c
N : 80
x/m
Memberikan
informasi kepada px bahwa tidak boleh makan makanan yang manis manis karena
px menpunyai penyakit kencing manis.
Memberikan
motivasi agar pasien cepat sembuh.
TTV : TD : 110/100 mmHG
S :
36,3 c
N : 79x/m
Memberikan
nasehat pada px agar selalu menjga kesehatan dan menjaga pola makan agar
perpenuhi kebutuhan nutrisinya(karna px mau pulang )
|
|
EVALUASI
|
NO
|
TANGGAL/JAM
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
1
2
2
|
13-01-2014
/13.00
14-01-2014/20.00
|
S : PX
mengatakan masih lemas
O : ku
: lemah
Kesadaran: composmetis
TTV: TD 120/100mmHg
S :
36,4 C
N :
78x/m
A
:Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
S :
PX mengatakan bahwa mual mintahnya
sudah berkurang
O : KU
: baik
Kesadaran
: komposmetis
TTV :
TD :110mmHg
N : 78
x/m
S :
36,3 c
A :
masalah teratasi sebagian
P :
intervensi dilanjutkan
|
|
